(Mit Stern * gekenzeichnete Felder sind notwendig)
Tierhalter:
	Frau* Herr*
Vorname*:
Nachname*:
Geburtsdatum:*
Straße - Nr.:*
PLZ - Ort:*
Telefon privat:*
Telefon geschäftlich:
Fax:
E-mail:*
Das Antragsformular muss vollständig ausgefüllt sein, ansonsten ist eine Bearbeitung leider nicht möglich.
Ich/Wir wünsche(n) weiteres Informationsmaterial über: AGILA Tierhalter-Haftpflicht AGILA Gesundheits-Pass

Gesamtprämie*:
Prämie für den 1.Hund
	bis 200 Euro		10,00 Euro
	bis 400 Euro		15,00 Euro
	bis 800 Euro		25,00 Euro
	bis 1.600 Euro		31,00 Euro
	bis 2.600 Euro		41,00 Euro
	bis 3.600 Euro		51,00 Euro
Jeder weitere Hund kostet pauschal 15,00 Euro

AGILA-Urlaubsschutz (jeweils 1 Antrag je Hund):
Hund:	männlich* weiblich*
Geburtsdatum*:
Rufname*:
Rasse*:
Zuchtname:
Farbe:
Tätowier- Nr. oder Chip:*
Besondere Kennzeichen:
Reisebeginn:*
Reiseende:*
Selbstbeteiligung pro Behandlung 25,00 Euro	Höchsterstattungsbeitrag 2.500 Euro

Datum: _____________________      Unterschrift: ______________________________